Medicinerades trots avrådan – vården kritiseras

Med fara för patientsäkerheten skrev läkare ut neuroleptika till en demenssjuk man trots att det tidigare dokumenterats att han fått allvarliga biverkningar av medicinen. Nu får vården kritik av Inspektionen från vård och omsorg.

ANNONS

I september förra året fick en demenssjuk man som lider av hallucinationer utbrott och gjorde sönder saker i sin lägenhet på ett boende i Uddevalla. På boendet fanns ingen ordinarie sjuksköterska eller läkare i tjänst. Personal som kände att de inte kunde hantera situationen konsulterade då en extern läkare, som ordinerade läkemedlet Risperdal .

Men enligt mannens journal avråddes all neuroleptika, dit läkemedlet Risperdal tillhör. För två år sedan hade han redan provat medicinering med neuroleptika, men hade då fått till allvarliga biverkningar, så kallat malignt neuroleptikasyndrom - vilket i sin tur kan leda till multiorgansvikt med dödlig utgång.

Brister i patientsäkerheten

Läkare konstaterade redan då, 2016, att mannen inte tålde läkemedlet. Det skrevs ner i journalen, kopior fanns på boendet och personal var informerade.

ANNONS

Ändå fick alltså mannen neuroleptika i september 2017. Det var först fem dagar efter medicinen satts in som anhöriga fick veta om att han medicinerats med neuroleptika. Anhöriga kontaktade då läkare och medicinen togs bort.

I anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) står "som tur var klarade han denna dos , men det hade kunnat få allvarliga följder. Vi anser att boendet brustit i patientsäkerheten".

Uddevalla kommun och Västra Götalandsregionen får kritik för bristande planering och kontroll av Ivo.

Regionen kritiseras eftersom deras system för olämplig medicinering har brister. Det fanns visserligen en varning, men enligt Ivo framgick det inte vad varningen avsåg.

Verksamhetschefen och medicinskt rådgivande läkare påpekar för Ivo i ett yttrande att det inte inträffat någon vårdskada eftersom behandlingen var mycket kort.

"Väldigt olyckliga omständigheter"

"Det är anmärkningsvärt att information som är livsviktig för patienten inte noterats i boendets journal så att personalen direkt kan se den och informera läkare," står det i anmälan. Men avdelningschef Christer Fransson menar att dokumentationen fanns.

– Just detta fall måste varit väldigt olyckliga omständigheter när två instanser missar en sådan här information. Vi hade inte missat att skriva det, det stod dokumenterat där det skulle. Själva rutinen var alltså rätt men personalen måste missat det och informerade inte läkaren.

ANNONS

–Men viktigt att påpeka är att det alltid är läkaren som bär ansvaret, det är bara de som kan sätta in läkemedel.

Har ni gjort något för att förhindra att det ska hända igen?

– Nej, vi har rutiner och det hade vi innan, men vi har påmint personal om att hålla sig till rutinerna.

ANNONS