Femtioåringen halkade i juni 2015 i köket på arbetsplatsen och sökte akut för värk i axel och handled. På Uddevalla sjukhus gipsades handleden, utan operation.
Men värken i handled och axel tilltog, vilket patienten påpekade vid återbesök hos ortopeden.
Skulle aldrig bli helt återställd
När gipset togs bort konstaterade läkaren att handleden aldrig skulle bli helt återställd och rekommenderade sjukgymnastik hos arbetsterapeut.
Några månader senare, i september, träffade patienten en specialistläkare som noterade att handleden fortfarande var svullen med inskränkt rörlighet.
Ivo: Det finns brister
Patienten fick då remiss till datortomografi av handlederna. Axelskadan visade sig också vara en inflammation.
Ivo anser att det finns brister i uppföljningen av handledsfrakturen och att det även fanns brister i omhändertagandet av axelskadan.