En gravid kvinnas diagnos av bröstcancer upptäcktes varken på mödravårdscentralen eller på Näl:s kvinnoklinik – varken under graviditeten eller efter förlossning. I en Lex Maria-anmälan konstaterar vårdgivaren att kvinnans cancer nu har spritt sig och att prognosen kan påverkats efter att både diagnos och behandling dröjt.
– Utredningen är inte klar än och det är flera instanser som är delaktiga i förloppet, att den aktuella mödravårdscentralen dessutom har upphört med sin verksamhet gör det svårare att se var det brustit, säger Magnus Söderbergh, chefläkare på Näl.
"Handlar om en kommunikationsmiss"
I ett annat fall ledde en kommunikationsmiss inom Nu-sjukvården, att en levertumör upptäcktes först efter ett år – trots en skiktröntgen. En elakartad tumör i levern syntes på skiktröntgen men därefter stannade informationen.
– Det handlar om en kommunikationsmiss någonstans mellan att man sett tumören på röntgen till att röntgensvaret skickats vidare, säger Söderbergh.
Det var det först när patienten fick symptom och sökte vård igen, ett år efter skiktröntgen som man konstaterade en tumör, men då var det för sent med botande behandling.
Att fastställa och utreda en cancerdiagnos i tidigt stadium kan vara avgörande för botande behandling, hur har man kunnat missa de här fallen?
– Det vi utreder är just var det har brustit. Men generellt så hittar man ofta systemfel – där det är flera saker som orsakat händelsen, andra gånger kan det handla om en stressad arbetsmiljö eller helt enkelt den mänskliga faktorn.
– Oavsett är det såklart oacceptabelt, säger Söderbergh som inte vill gå in på de enskilda ärendena.
