Vi sparar data i cookies, genom att använda våra tjänster godkänner du det.

Riktig journalistik gör skillnad.

Sjuksköterska i Orust blandade ihop läkemedelsampuller och gav patient fel medicin. Arkivbild. Bild: Bjørn, Sigurdsøn

Sköterska gav fel medicin till döende patient

En sjuksköterska i Orust blandade ihop mediciner och gav en svårt sjuk patient lugnande medel istället för smärtlindrande. Något som absolut inte får hända, säger enhetschefen på boendet. Händelsen har anmälts enligt Lex Maria.

I Orust kommun råkade en sjuksköterska av misstag ge en svårt sjuk patient ett starkt lugnande medel istället för ett smärtlindrande. Patienten vårdades i sitt hem och avled några dagar senare.

Händelsen anmäldes av kommunstyrelsen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg.

Under händelseförloppet fanns ampullerna med läkemedel inte i sina originalförpackningar utan hade tagits från det kommunala akutläkemedelsförrådet. Sköterskan förväntade sig inte att så många ampuller skulle gå åt under dagen och tog därför med sig ett begränsat antal.

De olika läkemedelsampullerna hade senare lagts i samma ask vilket ledde till att medicinerna blandades ihop av misstag. Efter händelsen dokumenterades det inte att fel injektion gavs och ingen läkare kontaktades.

Bristande rutiner

– Detta är något som absolut inte får hända, säger enhetschefen på äldreboendet till Bohusläningen.

Enligt anmälan hade sjuksköterskan ingen förklaring till varför hon tog fel ampull och injicerade fel läkemedel. Det fanns inte heller något svar på varför det inte hade dokumenterats eller varför läkare inte hade kontaktats.

Enhetschefen förklarar att rutinen för läkemedelshantering inte hade följts och en anmälan genomfördes eftersom att det hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.

– Vi har noggranna rutiner som säger att vårdgivaren alltid måste kontrollera medicinen innan injicering. Vi har pratat allvarligt med sjuksköterskan, men att patienten avled några dagar senare var inte direkt kopplat till felmedicineringen, säger hon.

Åtgärder genomförda

Enhetschefen tillägger att de nu har gått igenom deras läkemedelshantering med samtliga sjuksköterskor samt sett över hur de kontrollerar läkemedel. De ska även genomföra en riskbedömning på händelsen.

– Vi har genomfört omfattande åtgärder för att förhindra att det händer igen, säger hon.

Åtgärderna kommer att tas upp på hälso- och sjukvårdsenhetens kvalitetsmöte i maj och ska följas upp senare i september.

Under måndagen lade Ivo ner ärendet då de anser att verksamheten vidtagit de nödvändiga åtgärder som krävts.