I början av augusti 2024 ramlade en patient inom hemsjukvården i Uddevalla. I samband med händelsen skadades vissa tänder.
Två månader senare uppsökte patienten tandvården där tandläkaren drog ut fem skadade tänder.
I lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) framgår det att det sedan inte slutade blöda efter ingreppet i munnen. Man gjorde ”flera åtgärder med tryckförband”.
Trots det gick det inte, enligt anmälan, att tydligt se att blödningen helt stoppade någon gång utan det fortsatta att sakta blöda.
Till slut, efter två och ett halvt dygn, hamnade patienten på sjukhus där pateinten avled efter några dygn.
Den 6 november 2024 skrev kommunen en anmälan enligt lex Maria.
Malin Normann är socialchef i Uddevalla kommun och svarar på Bohusläningens frågor via mejl.
Vad borde personalen ha gjort för att förhindra att patienten avled?
”Avstämningar borde har skett tätare, framförallt när blödningen inte avtog. Sjuksköterskan borde ha haft tätare uppföljning med omvårdnadspersonal och omvårdnadspersonal borde ha kontaktat sjuksköterskan direkt när personen uppvisade ett annat beteende, tackade nej till insats. Detta för att ny bedömning kring tillståndet skulle ha gjorts inklusive behov av inläggning.”
Det tog drygt två dygn innan personen kom till sjukhus, vad är din kommentar till det?
”Personen uppmanades och uppmuntrades att åka till sjukhus för eventuell inläggning flera gånger men ville inte det. Vi har ingen möjlighet att tvinga en person som inte vill. Dock försämrades personens allmäntillstånd och i det skedet borde vi stämt av mellan omvårdnadspersonal och sjuksköterskan så att inläggning eventuell kunde skett någon dag tidigare. Avstämningar skedde då med både tandvård och mobila vårdteamet där de rekommendationer som gavs följdes.”
Vilken lärdom drar ni av händelsen?
”Dialog och avstämningar är mycket viktiga och kan vara livsavgörande. Det är viktigt med kunskap kring allmäntillstånd och att vi har tät dialog vid förändring av allmäntillståndet.”
Vilka åtgärder vidtar ni för att förhindra att det händer igen?
”Vi har nu jobbat med att uppdatera rutiner, haft utbildning för sjuksköterskor och genomgång med omvårdnadspersonal. Vi kommer arbeta fortsatt för att sprida denna kunskap så all vår personal har god kunskap kring bedömning av allmäntillstånd.”
