Patienten hade sedan tidigare en by-passoperation med konstgjord blodåder, kärlgraft, i sitt ena ben. 2017 opererade patienten benet på nytt och man gör då ett så kallat blodtomt fält för att bland annat minska blödning under själva operationen.
Men ingreppet ledde till att den konstgjorda blodådern slutade fungera och i februari förra året tvingades patienten amputera lårbenet. Händelsen lex Maria-anmäldes till Ivo, inspektionen för vård och omsorg, som nu avslutar ärendet utan krav på ytterligare åtgärder. NU-sjukvården konstaterar att de har brustit i deras rutiner och bedömningen av när man använder blodtomt fält. Samt att de har en generell kunskapsbrist.
Till Ivo redovisar de att de i fortsättningen enbart kommer lägga blodtomt fält i undantagsfall och då ska flera noggranna säkerhetskontroller och genomgång av journal göras.