Chefsläkaren: ”Jag bedömer att åtgärderna är tillräckliga”

En 10-årig flicka dog till följd av flera misstag på Näl i våras. Efter händelsen är NU-sjukvården självkritisk och har dels genomfört en internutredning, anmält sig själva till Ivo och tagit fram åtgärder för att förhindra att det sker igen.
– Jag bedömer att åtgärderna är tillräckliga, säger Jesper Swärd, chefsläkare.

ANNONS
usernewspaperlogoutofferarrowcommentsSökSuperlokaltclockplaytwitterfacebookinstagramNotifikationerNotifikationer avNotifikationerstampenpencilusersusers outlinedclocklockdatabasecheckbox-checkedcheckbox-uncheckedlikecheck_circleexclamation-solidgrade

Det var i april som en flicka som led av en underfunktion i hypofysen som orsakade hormonbrist, lades in akut på barnkliniken. Flickan hade nyligen varit förkyld och hennes hälsotillstånd hade det senaste dygnet försämrats med kräkningar, feber och dåligt allmäntillstånd. Under eftermiddagen försämrades läget ytterligare och blev akut. Livräddande insatser sattes in men flickans liv gick inte att rädda.

– Det sker flera misstag vid behandlingen av flickan, därom råder det inget tvivel, säger Jesper Swärd.

Tre stora misstag har begåtts

I händelseanalysen som NU-sjukvården gjort och som blev klar i september pekar man främst på tre stora misstag som begåtts. Dels brister sjukhusets struktur när det gäller rapportering. Dels missar man varningar i journalen som om de inte missats skulle lett till ett annat agerande av vårdpersonalen. Samt att man missar att agera på att patienten hade höga PEWS-poäng. PEWS är ett system som används för barnpatienter och graderar personens andning, cirkulation och neurologi. Baserat på vilka poäng en patient har bör olika åtgärder sättas in.

ANNONS

– Allt detta, tillsammans, leder fram till att vi inte ger den bästa möjliga vården till flickan. Skulle man exempelvis uppmärksammat de varningar som finns i journalen skulle man agerat annorlunda, säger Jesper Swärd.

Beror på den mänskliga faktorn

Anledningen till att felhändelserna inträffat menar han är den mänskliga faktorn, samtidigt som rutinerna har brustit.

– Det känns svårt att känna att vi inte har kunnat ge bästa möjliga vård till den här patienten. Den här typen av händelse är väldigt ovanlig och har tagit otroligt hårt på chefer och medarbetare inom barn- och ungdomsverksamheten. Det här är det sista vi vill ska hända, säger han.

Tagit fram åtgärder för att förhindra att det sker igen

För att förhindra att en liknande händelse ska ske igen har man tagit fram fyra åtgärdsförslag. Dels ska man återintroducera ett rapporteringsprogram så att inget ska missas i rapporteringen. Man ska också skaffa översiktstavlor som visar om nya patienter lagts in på avdelningen och viktig information om dem.

Man ska dessutom alltid kolla varningar i patientens journal och kontakta specialist innan man gör några avsteg från det som rekommenderas i varningarna. Samt att personalen ska utbildas i hur PEWS-poängsystemet ska tolkas.

Kommer de här åtgärderna att vara tillräckliga?

– Jag bedömer att de här åtgärderna är tillräckliga för att förhindra att det här ska ske igen, säger Jesper Swärd.

ANNONS

Händelsen har nu i november anmälts till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, en så kallad lex Maria-anmälan.

– Alla allvarliga händelser av den här typen ska lex Maria-anmälas. För att dels förhindra att något liknande sker hos oss igen men också för att hjälpa andra sjukhus som kan hamna i liknande situationer. Det här är en mycket allvarlig händelse och det är därför vi gjort en så grundläggande händelseanalys där vi bland annat tagit hjälp av andra sjukhus, avslutar Jesper Swärd.

ANNONS